-

Nomor Judul Jenis Layanan Persyaratan
     
1 Izin Pembangunan Air Limbah ke Air Permukaan (Baru) 1. Fotocopy KTP pemohon
  2. Izin Lingkungan Definitif
  3. Pernyataan pemenuhan komitmen yang ditandatangani tingkat manager
  4. Dokumen teknis yang sudah difalidasi oleh Dinas LHK
  5. Fotocopy Izin Bangunan (IMB)
  6. Fotocopy surat izin pengambilan air (SIPA) bagi yang menggunakan air tanah
     
2 Izin Pembangunan Air Limbah ke Air Permukaan (Daftar Ulang) 1. Fotocopy KTP pemohon
  2. Izin Lingkungan Definitif
  3. Pernyataan pemenuhan komitmen yang ditandatangani tingkat manager
  4. Dokumen teknis yang sudah difalidasi oleh Dinas LHK
  5. Fotocopy surat izin pengambilan air (SIPA) bagi yang menggunakan air tanah
  6. IPLC lama (asli)
   
     
3 Dana Kompensasi Pengguna Tenaga Kerja Asing (DKPTKA)/IMTA 1. Surat permohonan  (disediakan di loket Pendaftaran)
  2. Fotocopy IMTA yang masih berlaku.
  3. Foto copy RPTKA
  4. Foto copy Paspor
  5. Bukti Pembayaran Dana  Kompensasi Penggunaan tenaga kerja Asing melalui bank yang ditunjuk oleh  menteri Tenaga Kerja dan transmigrasi.
  6.  Copy polis asuransi
  7. Copy Kitas
  8. Pas photo berwarna ukuran 4x6 cm 3 lembar
  9. Poto copy wajib lapor.
  10. Surat kuasa bermetrai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemohon izin.
  11. Foto copy Laporan Pelaksanaan Diklat diteruskan Disnaker
  12.  Foto copy TKI Pendamping diteruskan Disnaker.
  13. Foto copy kontrak kerja
     
4 Izin Usaha  Toko Moderen 1.  Surat  permohonan.
    2. Surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan langsung oleh direksi perusahaan/pemohon izin
    3.  Foto copy KTP pemohon.
    4. Foto copy Akte pendirian perusahaan dan  pengesahan  kemenkumham
    5. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi
    6.  Rencana Kemitraan dengan UMKM
    7.  Surat pernyataan  sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku
    8. Foto Copy Surat ijin pemanfaatan  ruang/Prinsif
    9.  Foto Copy Pengesahan Dokumen Lingkungan (AMDAL,UKL-UPL/SPPL)
    10. Foto copy IMB
     
5 Surat Tanda Pendaftaran Waralaba  
  a. Perijinan Waralaba yang baru 1. Surat Permohonan  (disediakan di loket pendaftaran).
    2. Surat kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan langsung oleh direksi Perusahaan/Pemohon  izin
    3.  KTP Pemohon.
    4.  Foto Copy Izin Usaha.
    5. Foto copy akte pendirian Perusahaan dan pengesahannya.
    6. Kajian sosial ekonomi rencana kegiatan.
    7. Rencana kemitraan dengan UMKM Lokal.
    8. Foto copy izin prinsip.
    9. Foto copy dokumen izin lingkungan.
    10. Foto copy izin mendirikan bangunan.
    11. Foto copy surat izin lokasi.
    12.  Foto copy izin gangguan.
    13. Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan yang berlaku.
     
  b. Perijinan Waralaba yang daftar ulang 1.  Surat Permohonan  (disediakan di loket pendaftaran).
    2. Asli STPW.
    3. Surat Kuasa bermaterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan/pemohon izin.
    4. Dokumen lainnya apabila mengalami perubahan data dari dokumen yang disampaikan 5 tahun sebelumnya.
    5.Laporan penggunaan produk dalam negeri
     
6 Izin Penyelengaraan Parkir 1. Surat permohonan (disediakan di loket pendaftaran).
    2. Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan/pemohon izin.
    3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon/ Penanggung Jawab.
    4.  Foto Copy NPWP. 
    5.  Foto Copy SIUP.
    6.  Foto Copy Akta Pendirian Perusahaan ( untuk badan hukum ).
    7.  Foto Copy IMB.
    8.  Surat jaminan kerugian kehilangan dan kerusakan kendaraan yang diparkir.
    9.  Persetujuan  analisis  dampak  lalu  lintas  dari  Dinas  Perhubungan  (bagi permohonan izin parkir baru atau pengembangan lahan parkir).
    10. Foto Copy bukti lunas PBB-P2.
    11. Rekomendasi pemenuhan persyaratan teknis oleh Tim  
      Teknis.
    12. Surat pernyataan kesanggupan siap melaksanakan penerapan pelaporan data transaksi usaha parkir secara online.
    13.  Surat Kepemilikan/Pengguna Gedung/Lahan.
    14.  Peta Lokasi Tempat Fasilitas Parkir Umum.
    15.   Perhitungan Penentuan Kebutuhan Parkir, Penentuan SRP dan Disain Parkir.
    16.  Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Wajib Pajak Parkir dan Membayar Pajak Parkir Tepat Pada Waktunya
     
7 Izin Reklame   
  a. Perizinan Reklame yang baru 1.  Surat permohonan (disediakan di loket pendaftaran).
    2.  Foto copy identitas (KTP/SIM/ Pasport) pemohon
    3.  Foto copy identitas badan usaha (SIUP, TDP, SITU atau domisili Usaha)
    4.  Gambar titk lokasi pemsangan reklame (peta lokasi) di ketahui oleh Tim Teknis.
    5.   Foto Reklame (Dilampirkan gambar perhitungan  konstruksi) di ketahui oleh Tim teknis.
    6.   Gambar Spesifikasi Kontruksi untuk Billboard di atas 6 m2.
    7.   Surat Persetujuan Pemakaian Lahan Bila Memakai Lahan Milik Pihak Lain/Pemerintah.
    8. IMB Panggung Reklame/IMB bukan Gedung
     
  b. Perpanjangan izin reklame 1. Fotocopy identitas pemohon.
    2.  Surat Pernyataan Tidak ada Perubahan Ukuran dan Titik Lokasi Reklame (bermaterai).
    3.   Surat ijin penyelenggaraan reklame yang lama.
    4.   Foto Reklame bertanggal.
    5. SKPD/SPPD yang lama.
     
8 Izin Usaha Peternakan 1.  Surat permohonan (disediakan di loket pendaftaran).
    2.  Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
    3.   Surat Persetujuan Prinsip dari Dinas Peternakan.
    4.   Fotocopy Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
    5.  Izin Gangguan.
    6.  Surat Pernyataan dukungan masyarakat setempat diketahui Pemerintah desa dan Kecamatan.
    7.  Rekomendasi pemasukan ternak (khusus import) dari dinas terkait.
    8.  Izin tenaga kerja asing (bila mempergunakan).
    9. Surat Pernyataan telah memenuhi pedoman cara budidaya yang baik dan telah siap melakukan kegiatan produksi
     
9  Tanda Daftar  Usaha Pariwisata 1.   Surat Permohonan  (disediakan di loket pendaftaran).
    2.   Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
    3.   Fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan).
    4.   Fotocopy Izin gangguan (untuk usaha hotel, diskotik dan usaha keramaian lainnya).
    5.   Nomor Pokok Wajib Pajak.
    6.   Surat Keterangan Kepemilikan Lahan/Surat Sewa.
    7.   Surat Keterangan Domisili Usaha dari Kepala Desa/Lurah dan diketahui Camat setempat.
    8.   Salinan akta Pendirian perusahaan dari Notaris yang Berbadan Hukum(PT/CV), Pengesahan dari Kemenkumham.
    9. Badan Usaha Indonesia (Usaha Jasa Kawasan Pariwisata dan Usaha Jasa Pramuwisata).
     
10 Izin  Laik Fungsi Dan Sertifikat Laik Fungsi   A.     SIUP Baru/ Kecil/ Menengah/Besar.
    1)  Surat Permohonan  (disediakan di loket pendaftaran).
    2)   KTP Pemohon
    3)   Fotocopy  sertifikat Tanah atau Bukti Hak Atas Tanah. 
    4)    Foto copy pelunasan PBB 2 Tahun Terakhir.
    5)    Fotocopy IPR dan pengesahan site plan.
    6)    Fotocopy  IMB
    7)    Gambar bestek bangunan.
    8)    Perhitungan Konstruksi.
    9)   Peil banjir  untuk bangunan perumahan  dan pabrik dan atau industry.
    10)  AMDAL/ UPL/UKL untuk bangunan Perumahan dan Pabrik dan atau Industri.
     
11  Izin  Usaha  Jasa  Konstruksi    1.     Formulir Permohonan yang telah di isi.
    2.     Surat Pernyataan Kebenaran Keabsahan Dokumen dan tidak masuk dalam Daftar Hitam (bermaterai 6000).
    3.     Menyerahkan Rekaman Kartu Penanggung jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) dari Dinas Teknis yang dilengkapi Surat Pernyataan Pengikatan Diri Tenaga Ahli/ Tenaga Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PTJ-BU)(bernaterai 6000). 
    4.     Menyerahkan Rekaman Akte Pendirian BUJK dan menyerahkan Rekaman Pengesahan Kehakiman Perusahaan bagi BUJK yang berbentuk Perseroan.
    5.     Menyerahkan Rekaman Kartu Penduduk Penanggung jawab Badan Usaha.
    6.     Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup Penanggung jawab Badan Usaha.
    7.     Menyerahkan Rekaman NPWP Perusahaan.
    8.     Menyerahkan Rekaman Surat Keterangan Domisili BUJK yang berlaku dan dilegalisir oleh kelurahan/Desa.
    9.     Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dan memperlihatkan yang asli.
    10. Menyerahkan Rekaman Ijazah dan KTO Tenaga Teknik BUJK.
    11. Menyerahkan Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang masih berlaku dan memperlihatkan yang asli.
    12. Menyerahkan Surat Kuasa Asli dari Direktur/ Penanggung jawab Perusahaan dan Fotocopy KTP penerima kuasa bila kepengurusan Izin dikuasakan.
    13. Foto Penanggung jawab Ukuran 3 x 4 (2 lembar).
     
12 Izin  Lokasi A. Permohonan Baru
    1)  Surat Permohonan.
    2)  Izin Prinsip dari Pemerintah Daerah.
    3)   Izin Prinsip Penanaman Modal.
    4)    Surat kuasa untuk mengurus permohonan yang diwakilkan.
    5)     KTP Pemohon dan/atau kuasa pengurus permohonan.
    6)    Nomor Pokok Wajib Pajak.
    7)   Akta Pendirian, pengesahan badan hukum dan/atau perubahan anggaran dasar.
    8)   Sketsa letak lokasi yang dimohon.
    9)   Bukti kepemilikan dan peta bidang terhadap tanah yang sudah dikuasai (apabila ada).
    10)     Proposal teknis rencana kegiatan yang dimohon.
    11)     Pernyataan diatas materai terhadap ada atau tidak adanya luasan tanah pemohon yang telah dimiliki pemohon dan/atau perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu grup dengannya.
    12)     Pertimbangan teknis Penatagunaan Tanah dari Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang.
    B.  Permohonan Perpanjangan
    1.      Surat permohonan.
     2. Site Plan lama yang sudah disahkan (asli dan fotocopy)
     
13 Izin  Mendirikan Bangunan A.     Permohonan Baru
    1.    Surat Permohonan IMB dengan formulir yang disediakan (lampiran).
    2.    Foto Cppy KTP Pemohon atau Kuasanya yang berlaku.
    3.    Asli surat pernyataan bermaterai cukup dari pemohon bahwa tanah/atau bangunan tidak dalam status sengketa dengan formulir disediakan.
    4.    Fotocopy  bukti kepemilikan hak atas tanah dan/atau perjanjian pemanfaatan tanah dan/bangunan.
    5.    Fotocopy izin prinsip.
    6.    Fotocopy bukti lunas Pajak Bumi Bangunan (PBB) Tahun terakhir.
    7.    Gambar arsitektur bangunan (denah, tampak, potongan, septictank, gambar situasi).
    8.    Foto copy izin lingkungan untuk bangunan yang wajib AMDAL dan/atau UKL/UPL atau Surat  Pernyataan Pengelolaan Lingkungan (SPPL) Untuk kegiatan usaha yg tidak wajib AMDAL/UKL-UPL.
    9.    Izin Lokasi dan/atau izin penggunaan pemanfaatan tanah untuk kegiatan penanaman modal dan pemanfaatan tanah diatas 1 Hektar.
    10.          Fotocopy penegesahan rencana tapak rinci (site plan) untuk bangunan selain rumah tinggal tunggal dan ruko tunggal.
    11.          Asli surat penunjukan penggunaan lahan oleh Camat untuk kegiatan rumah tinggal  dan ruko tunggal (satu pintu).
    12.          Asli Berita Acara serahbterimamTempat Pemakaman Umum (TPU) untuk pembangunan perumahan bersusun dan tidak bersusun.
    13.          Gambar utilitas untuk bangunan bertingkat 4(empat)  lantai atau lebih  dan/atau bangunan yg memilokintinhkat resiko bahaya tinggi.
    14.          Gambar dan perhitungan struktur bangunan yg dibuat oleh konsultan perencana ahli bangunan yg terakreditasi (bersertifikat)  utk bangunan bertingkat 4(empat) lantai atau lebih dan/atau banguna nyg memiliki resiko bahaya tinggi.
    B.     Perpanjangan ijin berjangka
    1)      Surat Permohonan.
    2)      Surat ijin mendirikan bangunan 9asli & Fotocopy)
    3)      Surat pernyataan tidak ada perubahan bangunan.
    C.     Balik nama
    1.    Fotocopy akta jual beli atau akta hibah atau waris.
    2.    Asli IMB.
    3.    Fotocopy bukti kepemilikan tanah.
    4.    Fotocopy KTP pemohon.
    5.    Gambar konstruksi bangunan, yg bentuk dan luasnya sesuai dengan IMB.
    D.     Renovasi bangunan
    1)      Surat permohonan
    Surat ijin mendirikan bangunan (asli & fotocopy)
     
14  Penjualan Minuman Beralkohol 1.     Surat Permohonan (disediakan di loket Pendaftaran).
    2.     Fotocopy Akta Pendirian Perseroan Terbatas dan Pengesahan Badan Hukum dari Pejabat yang Berwenang dan Akta Perubahan (jika Perusahaan Pemohon berbentuk Perseroan Terbatas).
    3.     Surat Penunjukan dari Distributor atau Sub Distributor sebagai Pengecer atau Penjual Langsung.
    4.     Fotocopy Perizinan teknis dari Instansi yang Berwenang.
    5.     Fotocopy Izin Gangguan (HO).
    6.     Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan (TDP).
    7.     Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
    8.     Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Penanggung Jawab Perusahaan.
    9.     Fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan).
    10. Fotocopy Izin Lingkungan (SPPL/ UKL-UPL/ AMDAL).
    11. Pas Foto Penanggung Jawab Perusahaan Ukuran 3x4 berwarna 4 Lembar.
    12. Fotocopy Nomor Pokok Pengusaha Barang Kena Cukai (NPPBKC), bagi Perusahaan yang Memperpanjang SIUP-MB
     
15 Izin Prinsip 1. Surat Permohonan.
    2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon.
    3. Akta Pendirian (untuk pemohon Badan Hukum).
    4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
    5. Peta Rencana Lokasi Tanah yang dimohon.
    6. Surat Konfirmasi Peruntukan Ruang.
    7. Surat Kuasa untuk pemohon yang diwakilkan.
    8.  Nomor Induk Berusaha (NIB)
    9. Skets Lokasi.
     
16 Perijinan  Tanda Daftar Gudang 1.       Formulir Permohonan.
    2.       Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemilik atau penanggung jawab perusahaan yang berkewarganegaran Indonesia.
    3.       Fotokopi paspor dan Keterangan Izin Tinggal Sementara (KITAS) bagi penanggungjawab perusahaan jasa pergudangan yang berkewarganegaraan Asing.
    4.       Fotokopi akta pendirian Perseroan Terbatas dan pengesahan badan hukum dari pejabat yang berwenang dan akta perubahannya (jika ada), bagi Pemilik Gudang badan usaha berbentuk perseroan terbatas.
    5.       Fotokopi Izin Prinsip Penanaman Modal untuk gudang bagi perusahaan penanaman modal asing.
    6.       Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang menyatakan sebagai Gudang.
    7.       Pas photo Pemilik/Penanggung Jawab sebanyak 2 (dua) lembar ukuran 4x6.
    8. Surat Kuasa Bermaterai  Rp. 6.000 (Apabila Dikuasakan).
     
17 Ijin  Pusat Perbelanjaan  1.      Surat permohonan.
    2.      Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan/pemohon izin.
    3.      Foto Copy KTP Pemohon.
    4.      Foto Copy akte pendirian Perusahaan dan pengesahan kehakiman.
    5.      Kajian Kondisi Sosial Ekonomi (studi kelayakan rencana kegiatan).
    6.      Rencana Kemitraan dengan UMKM.
    7.      Surat pernyataan sanggup melaksanakan dan mematuhi ketentuan berlaku.
    8.      Foto Copy Surat Izin Pemanfataan Ruang / Izin Prinsip.
    9.      Foto Copy Pengesahan Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL-UPL/SPPL).
    10.  Foto Copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
    11.  Foto Copy Surat Keterangan Domisili Usaha
     
18   Izin  Pemasangan Tiang Pancang 1.      Fotocopy KTP Pemohon
    2.      Fotocopy Akte Pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
    3.      Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas (dalam Hal Surat Permohonan tidak ditanda tangani oleh Penanggung Jawab Perusahaan).
    4.      Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi dan Mematuhi Semua Persyaratan yang ditentukan dalam Surat Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas.
    5.      Lokasi
    6.      Rencana Teknis
    7. Jadwal Waktu Pelaksanaan
     
19 Izin  Usaha Galian 1. Fotocopy KTP Pemohon
    2. Fotocopy Akte Pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
    3.  Surat Kuasa Pengurusan Permohonan Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas (dalam Hal Surat Permohonan tidak ditanda tangani oleh Penanggung Jawab Perusahaan)
    4.  Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi dan Mematuhi Semua Persyaratan yang ditentukan dalam Surat Izin Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas.
    5. Lokasi
    6.  Rencana Teknis
    7. Jadwal Waktu Pelaksanaan
     
20 Izin Jalan Masuk    1.  Surat permohonan
    2.  Poto copy KTP Pemohon
    3.  Poto copy Akte Pendirian Badan Usaha/Badan Hukum
    4.  Surat pernyataan kesanggupan  memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pembangunan/penempatan bangunan dan jaringan  utilitas
    5.  Izin Lokasi
    6.  Rencana Teknis
    7. Surat kuasa bermeterai cukup
     
21 Laboratorium 1.  Foto copy KTP yang tertera dalam Akte Pendirian
    2.  Foto copy Akte Pendirian/Badan Hukum Pemohon
    3.  Surat menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak dan foto copy IMB sesuai peruntukannya.
    4.  Daftar jenis pemeriksaan
    5.  Daftar  alalt kedokteran
    6.  Rekomendasi puskesmas
    7.  Surat keterangan membina dua pos yandu satu SD UKS diketahui kepala/pimpinan yang bersangkutan
    8.  Rekomendasi dari organisasi propesi
    9.  MOU pembuangan limbah medis padat dan cair.
     
22 Sertifikat Produksi Pengolahan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT) 1.  Foto Copy KTP
  2.  Akte Pendirian perusahaan
  3.  Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak
  4.  Foto copy IMB sesuai peruntukannya.
  5.  Data perusahaan makan industri rumah tangga
  6.  Data produk makan
  7.  Peta Lokasi
  8.  Pas Poto ukuran 4x6 dua lembar
  9.  Surat pernyataan akan membuat lebel yang memenuhi syarat.
  10.  Foto copy sertifikat penyuluhan keamanan pangan
  Sertifikat hasil uji laboratorium produk makanan
     
23 Izin Lembaga Kerja Skala Kabupaten (Baru) 1.  Poto copy KTP
    2.  Foto kopy akte pendiriandan/perubahan sebagai badan hukum dan tanda bukti pengesahan dari instansi yang berwenang
    3.  Daftar nama dan riwayat hidup penaggungjawab LPK
    4.  Surat tanda bukti kepemilikan atau penguasaan atas sarana prasarana dan fasilitas pelatihan kerja untuk sekurang kurangnya 3(tiga) tahun sesuai dengan program prlatihan yang akan diselenggarakan
    5.  Program kerja berbasis Kompetensi.
    6.  Profil LPK
    Daftar instruktur dan tenaga kepelatihan.
     
24 Izin Lembaga Kerja Skala Kabupaten (Perpanjang) 1.  Poto copy KTP
    2. Fotocopy izin LPK yang masih berlaku
    3. Fotocopy Surat tanda bukti kepemilikan atau penguasaan atas sarana prasarana dan fasilitas pelatihan kerja untuk sekurang kurangnya 3(tiga) tahun sesuai dengan program prlatihan yang akan diselenggarakan
    4. Realisasi program pelatihan kerja yang telah dilaksanakan
    5. Daftar instruktur dan tenaga kepelatihan
     
25 Izin Lembaga Pelatihan Kerja Sekala Kabupaten (Penambahan Program Pelatihan Kerja) 1.  Poto copy KTP
  2. Fotocopy izin LPK yang masih berlaku
  3. Fotocopy Surat tanda bukti kepemilikan atau penguasaan atas sarana prasarana dan fasilitas pelatihan kerja untuk sekurang kurangnya 3(tiga) tahun sesuai dengan program prlatihan yang akan diselenggarakan
  4. Realisasi program pelatihan kerja yang telah dilaksanakan
  5. Daftar instruktur dan tenaga kepelatihan
    6. Daftar nama penanggung jawab program sesuai dengan program tambahan
     
26 Izin Penyelenggaraan Pestcontrol 1.  Surat izin Usaha/Surat izin tempat usaha
    2.  Peta lokasi dan alamat perusahaan
    3.  Denah dan luas bangunan dan penjelasannya masing-masing ruangan
    4.  Daftar susunan petugas teknis perusahaan yang terdiri : Nama, Jenis kelamin, Umur, Alamat, Pendidikan, Jabatan dan uraian tugas
    5.  Surat keteragan berbadan sehat dari dokter untuk tenaga supervisor, dan operato atau teknisi
    6.  Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi,dan operator
    7.  Daftar festisida yang akan digunakan :
    1.  Nama dagangnya
    2.  Nama bahan aktifnya
    3.  Nama bahan pencampuran
    4.  Bentuk (formulasi) festida dan bahan pencampur
    5.  Sasaran pengguna
    6.  Izin Penggunaan pestisida terbatas, bilamenggunakan pestisida terbatas
    8.Daftar peralatan Teknis
    1.  Peralatan aplikasi pestisida
    2.  Peralatan/perlengkapan pelindung pestisida
    3.  Kendaraan operasional
    9.  Fasilitas sanitasi dan keadaan darurat :
    1.  Air bersih (kapasitas, dan jumlah kran)
    2.  Kamar mandi/shower dan WC
    3.  Alat pembersih ceceran
    4.  Penglolaan sampah pestisida
    5.  Pengelolaan air limbah pestisida
    6. P3K dan Pemadam Kebaran
     
27 Izin Rontgen/Radiologi 1.   Surat Permohonan
    2.   Fotocopy Akte Notaris untuk izin menyelenggarakan (Operasional) Pelayanan radiologi/klinik Rontgen yang berbentukperusahaan/yayasan/institusi berbadan hukum bukan perorangan
    3.   Surat izin tempat Usaha (SITU?HO)
    4.   Surat izin pesawat dari BAPETEN
    5.   Daftar keterangan;
    1.   Daftar Tenaga (Pendidikan, uraian tugas dan tanggungjawab)
    2.   Dokter penanggung jawab(dr spesialis Radiologi) dengan melengkapi :
    -   Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk melaksanakan pekerjaan dipelayanan radio;ogo tersebut
    -   Surat pernyataan/persetujuan tidak keberatan dari atasan langsung tempat bekerja.
    -   Fotocopy SIP yang masih berlaku
    -   Surat rekomendasi dari PDSRI Tangerang
    -   Pas poto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lbr
    3.   Radiographer
    -   Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk melaksanakan pekerjaan dipelayanan Radiologi tersebut
    -   Fotocopy izajah.
    -   Surat rekomendasi dari PARI Tangerang
    -   Pas poto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 Lbr
    4.   Pelaksana Pembantu harian
    -   Surat pernyataan kesediaan dan bertanggung jawab untuk melaksanakan pekerjaan dipelayanan Radiologi tersebut.
    -   Foto copy izajah
    6.   Daftar sarana alat kedokteran untuk kebutuhan pemeriksaan/diagnostik
    7.   MOU pembuangan limbah
    8.   Peta lokasi dan denah ruangan/bangunan
    9.   Surat rekomendasi dari puskesmas setempat.
     
28 Izin Toko Obat 1. Fotocopy KTP penanggung jawab
    2. Bukti Penguasaan tanah atau sertifikat perjanjian sewa
    3. SKDU
    4. Tanda Terima Surat izin praktek tenaga teknis keparmasian (SIPTK)
    5. Daftar Sarana dan prasarana
    6. Denah bangunan yang ditandatangani dan stempel
    7. Izin toko obat lama (asli)
    8. Permohonan pemilik toko obat
     
29  Izin Optik   1.  Surat Permohonan
    2.  Fotocopy KTP
    3.  Fotocopy surat izin yang  lama
    4.  Fotocopy surat izin tempat usaha/SITU
    5.  Surat pernyataan penanggungjawab Optik (di atas meterai)
    6.  Surat pernyataan sebagai penanggungjawab teknis  Optik (diatas meterai)
    7.  Foto copy Ijazah
    8.  Surat keterangan sehat dan bebas buta warna dari dokter Pemerintah.
    9.  Surat izin atasan langsung dari pegawai Negeri dan ABRI
    10.  Surat pernyataan kerjasama dari Laboratorium optikal bagi optik yang tidak memiliki laboratorium sendiri
    11.  Dafatar Peralatan
    12.  Daftar karyawan
    13.  Peta lokasidan denah ruangan
    14.  Rekomendasi IRAPI
    15.  Foto copy sertifikat kursus RO bagi karyawan optik dengan kursus.
    16.  Pas poto dan RO penanggungjawab teknis ukuran 3x4 3 lembar dan 4x6 2 lembar.
     
30 Izin Apotik (Baru) 1. Fotocopy  penanggung jawab
    2. IMB komersial
    3. Bukti penguasaan tanah atau sertifikat perjanjian sewa
    4. SKDU
    5. Surat izin prakter dokter
    6. Surat izin prakter apoteker
    7. Daftar sarana dan prasarana
    8. Denah bangunan yang ditandatangani dan stempel
     
31 Izin Apotek (Daftar Ulang) 1. Fotocopy  penanggung jawab
    2. IMB komersial
    3. Bukti penguasaan tanah atau sertifikat perjanjian sewa
    4. SKDU
    5. Surat izin prakter apoteker
    6. Daftar sarana dan prasarana
    7. Denah bangunan yang ditandatangani dan stempel
    8. Izin apotek yang lama (asli)
     
32 Pelayanan Rencana Tapak Garis Besar (Master Plan) 1. Formulir permohonan pengesahan Revisi Rencana Tapak Garis Besar (Master Plan) Kepada bupati melalui kepala dinas, ditandatangani diatas materai oleh pemohon
  2. Fotocopy KTP pemohon
  3. Fotocopy akte pendirian perusahaan dan surat pengesahannya dari kementrian hukum dan hak asasi manusia bagi pemohon yang berbadan hukum yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
  4. Fotocopy Izin pemanfaatan ruang dan atau izin lokasi
  5. Peta lokasi tanah yang dimohon
  6. Gambar pra Rencana Tapak Garis Besar (Master Plan) dengan skala paling sedikit 1:5000 pada kertas yang dicetak warna beserta softcopynya
     
33 Izin Toko Alat Kesehatan 1. Formulir Pemohon
    2. Scan KTP PJT (Penanggung jawab teknis)
    3. Scan Izajah PJT  (Penanggung jawab teknis / D3 teknik elektromedik)
    4. Scan jenis / macam alat kesehatan
    5. Scan surat pernyataan kesediaan bekerja penuh PJT (materai 6000)
    6. Scan surat pernyataan tidak melakukan penjualan melalui tender (hanya melakukan penjualan secara eceran). Materai 6000
    7. Scan surat pernyataan tidak pernah dan tidak akan melakukan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang alat kesehatan
    8. Scan surat perjanjian PJT dengan perusahaan
    9. Scan contoh kelengkapan administrasi (surat pesanan, faktur, kwitansi, kartu stock, buku pembelian, buku penjualan, dll)
    10. Scan surat pengunduran diri PJT lama (untuk pergantian PJT)
    11. Scan berita acara serah terima tugas dari PJT lama ke PJT baru (untuk pergantian PJT)
     
34 Izin Usaha Mikro Obat Tradisional 1. Surat permohonan
    2. fotocopy akta pendirian perusahaan apabila berbentuk badan hukum
    3. fotocopy KTP/identitas pemohon
    4. Pas Photo 3x4 = 3 lembar
    5. Surat pernyataan pemohon tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi bermaterai Rp. 6000
    6. Fotocopy bukti penguasaan tanah dan bangunan
    7. Fotocopy tanda daftar perusahaan
    8. Fotocopy surat izin usahan perdagangan
    9. Fotocpoy NPWP
    10. Fotocopy SKDU
    11. Surat pernyataan kesediaan menerapkan CPOTB bermaterai Rp. 6000
    12. Rekomendasi Dinas Kesehatan atau tim teknis
    13. Fotocopy STTS PBB
    14. Fotocopy terdaftar sebagai perusahaan pemberi kerja dan bukti lunas BPJS kesehatan bagi badan usaha berbadan hukum
    Materai Rp. 6000 sebanyak 2 lembar
     
35 Izin Mendirikan Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, Dan Kelas D Prima 1. Surat permohonan bermaterai
  2. FC. KTP dan NPWP penanggingjawab / NPWP badan usaha
  3. FC. IPR/Izin Lokasi, IMB sesuai fungsi dan IG/HO
  4. FC. Rekomendasi AMDAL atau UKL-UPL dan ANDALALIN
  5. Studi kelayakan dan Master Plan Rumah Sakit
  6. FC. Sertifikat Tanah
  7. Surat status kepemilikan disertai FC. Akta pendirian badan usaha (yayasan,PT,Perkumpulan dan Perusahaan Umum)
  8. Rekomendasi mendirikan rumah sakit dari Dinas Kesehatan
  9. Penamaan rumah sakit (tidak boleh ada tambahan inernasional, kelasduniam/world class dan Global)
  10. Surat pernyataan yang menyatakan tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di bidang kesehatan
36 Izin Operasional Rumah Sakit Kelas C, Kelas D, dan Kelas D Prima 1. Surat permohonan
  2. Scan KTP pemohon
  3. Scan akte pendirian badan hukum beserta lembar pengesahan dari kementrian hukum dan HAM
  4. Scan izin yang terkait penyelenggaraan rumah sakit (sertifikat laik hygiene sanitasi jasaboga, izin penyelenggaraan radiologi diagnostik, izin penyelenggaraan unit pelayanan dialisis, dll)
  5. Scan daftar sumber daya manusia (daftar tenaga kesehatan dilengkapi SIP dan tenaga non medis)
  6. Scan isian instrument self assessment yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan, bangun dan prasarana
  7. Scan gamabar design dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung
  8. Scan profil rumah sakit meliputi visi, misi, lingkup kegiatan, rencana strategi dan struktur organisasi
  9. Scan pengesahan dokumen UKL-UPL
  10. Scan Master Plan
  11. Scan studi kelayakan
  12. Scan IMB rumah sakit atas nama badan hukum pemilik rumah sakit
  13. Scan izin yang terkait dengan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) antara lain izin listrik,petir,gendet, instalasi kebakaran, lift, dll
  14. Scan surat izin penggunaan air (SIPA)
  15. Scan Detail Engineering Design
  16. Scan daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan
  17. Scan daftar peralatan medis dan non medis
     
37 Izin Penyelenggaraan Pengendalian Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit 1. Formulir permohonan
  2. Scan peta lokasi
  3. Scan denah dan luas bangunan
  4. Scan hasil cholinesterase dari laboratorium (mengetahui zat kimia dalam daerah) untuk tenaga suprervisor dan operator/teknis
  5. Scan daftar susun petugas teknis yang terdiri dari : (nama, jenis kelamin, unsur, alamat, pendidikan, jabatan dan uraian tugas)
  6. Scan sertifikat tanda lulus sebagai supervisor/teknis dan operator
  7. Scan daftar pestisida yang akan digunakan
  8. Scan izin penggunaan pestisida terbatas, bila menggunakan pestisida terbatas
  9. Scan daftar peralatan teknis (peralatan aplikasi pestisida, peralatan/perlengkapan pelindunga pestisida dan kendaraan operasional
  10. Scan izin pest control pusat
  11. Scan surat kuasa bermaterai cukup dan KTP asli penerima kuasa (bila diwakilkan)
     
38 Izin Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS) Limbah B3) 1. Fotocopy KTP pemohon
  2. Pernyataan pemenuhan komitmen yang ditandatangani tingkat manager
  3. Dokumen teknis yang sudah difalidasi oleh dinas lingkungan hidup dan kebersihan kabupaten tangerang
  4. Izin mendirikan bangunan pengolaan TPS limbah b3
  5. Surat keterangan domisili usaha (SKDU)
  6. Reomendasi dari dinas lingkungan hidup dan kebersihan kabupaten tangerang
  7. Fotocopy izin lingkungan TPS limbah b3 bagi penjaringan
  8. Izin limbah b3 bagi perpanjangan (asli)
39 Izin Lingkungan  
     
     
40 Izin Operasional Klinik Utama/Pratama Baru 1. Fotocopy KTP direktur
    2. Bukti penguasaan tanah / sertifikat perjanjian sewa menyewa
    3. Surat keterangan domisili usaha (SKDU)
    4. Profil klinik
    5. Daftar ketenagaan
    6. Sumber daya manusia (tanda terima SIP dokter minimal 2 orang, perawat bidan, apotek dan asisten apoteker)
    7. Daftar sarana dan prasarana peralatan
    8. Surat pernyataan kesanggupan pengolaan dan pamntauan lingkungan hidup (SPPL)
    9. IPLC / bagi klinik yang melaksanakan persalinan (MOU pembuangan limbah)
    10. Sertifikat Dinas Kesehatan
    11. IMB
    12. Form-form administrasi klinik
    13. Surat pernyataan dan penaggung jawaba pelaksanaan klinik
    14. Surat pernyataan fungsi sisoal
    15. Daftar jenis pelayanan dan jam pelayanan klinik
    16. Denah ruang (ditandatangani dan stempel)
    17. Daftar papan nama
     
41 Izin Operasional Klinik Utama/Pratama Daftar Ulang 1. Fotocopy KTP direktur
  2. Bukti penguasaan tanah / sertifikat perjanjian sewa menyewa
  3. Daftar ketenagaan
  4. Sumber daya manusia (tanda terima SIP dokter minimal 2 orang, perawat bidan, apotek dan asisten apoteker)
  5. Surat keterangan domisili usaha (SKDU)
  6.  Daftar sarana dan prasarana peralatan
  7. Surat pernyataan kesanggupan pengolaan dan pamntauan lingkungan hidup (SPPL)
  8. IPLC / bagi klinik yang melaksanakan persalinan (MOU pembuangan limbah)
  9. BAPL dari Dinas Kesehatan
  10. Izin klinik lama (asli)
  11. Surat pernyataan dan penaggung jawaba pelaksanaan klinik
  12. Melampirkan hasil uji dan kalibrasi alat kesehatan
     
42 Izin Klinik Kecantikan (Estetika) 1. Surat permohonan dari pemilik / pimpinan klinik kecantikan estetika
    2. Akta pendirian klinik kecantikan estetika berbadan hukum
    3. Fotocopy NPWP
    4. Fotocopy sertifikat tanah atau IMB
    5. Fotocopy surat persetujuan tetangga sedangkan untuk klinik kecantikan estetika tipe utama diperlukan izin gangguan (HO) dari pemerintah kabupaten
    6. Fotocopy surat perjanjian sewa menyewa minimal 2 tahun
    8. Penanggung jawab teknis medis
    a. Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab teknis medis
    b. Fotocopy KTP
    c. Fotocopy sertifikat pendidikan dan pelatihan ilmu kecantikan / estetika medik minimal 96 jam yang masih berlaku minimal 5 tahun terakhir
    9. Surat pernyataan besedia mentaati peraturan yang berlaku yang ditanda tangani oleh pemilik dan penanggung jawab teknis medis
    10. Jenis pelayanan
    11. Daftar peralatan
    12. Peta lokasi dan denah bangunan/ ruangan
    13. Daftar obat kosmetik, obat-obatab dan implan yang digunakan
    14. SOP (Standar Operasional Prosedur) yang ditandatangani oleg penanggung jawab teknis medis
    15.  Mempunyai ikatan kerja sama dengan RS rujukan (untuk klinik kecantikan estetika tipe utama)
    16. Belangko rekam medis dan inform consent
    17. Daftar keterangan
    a. Dokter Gigi
    1. Fotocopy surat izin praktek
    2. Fotocopy sertifikat oendidikan dan pelatihan ilmu kecantikan (estetik medik) minimal 96 jam yang msih berlaku (5 tahun terakhir)
    b. Dokter Spesialis/ dokter gigi spesialis
    1. Fotocopy surat izin praktek
    c. Perawat
    1. Fotocopy surat izin perawat
    d. Beutician atau Aesthetician / Cosmetologist
    1. Fotocopy surat izin kerja sebagai junior beutician atau senio aesthetician / cosmetologist
    e. Apoteker
    1. Fotocopy surat izin kerja/ surat prakter apoteker
    2. Surat pengangkatan sebagai penanggung jawab saranam parmasi dan tidak melayanani resep asal luar klinik serta tidak melayani obat-obatan golongan narkotika
    f. Asisten Apoteker
    1.  FotoCopy surat izin asisten apoteker 
    18. Rekomendasi dari puskesmas
    19. Pas foto 4x6 sebanyak 4 (empat) lembar
    20. MOU pembuangan limbah padat
     
43 Klink Swasta  1. Identitas lengkap pemohon
    2. Fotocopy pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan persorangan
    3. Fotocopy yang sah pemilikan tanah atau bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris tau bukti kontak minimal untuk jangka 5 tahun
    4. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan atau UKL-UPL untuk klinik rawat inap sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
    5. Profil klinik yang akan didirikan meliputi perorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, keterangan, peralatan, laboratorium, serta pelayanan yang diberikan
    6. Persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan daerah setempat
    7. Daftar sarana alat-alat kedokteran utnuk kebutuhan kegiatan operasional
    8. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan
    9. Daftar jenis pelayanan yang di klinik
    10. Daftra ketenagaan/ pegawai
    11. Fotocopy IMB (izin mendirikan bangunan) sesuai peruntukannya
    12. SKDU
    13. Denah ruangan dan lingkungan yang menggambarkan lokasi klinik terhadap sarana kesehatan terdekat
     
44 Surat Pernyataan Pengolaan Lingkungan (SPPL) 1. Surat permohonan dan surat pernyataan SPPL (2 rangkap) harus diketik (pakai kop surat bagi yang berbadan hukum)
    2. Izin pemanfaatan Ruang (IPR)/Izin Prinsip(IP)/Surat keterangan konfirmasi lahan (bila belum mempunyai IMB)
    3. Pengesahan SitePlan (bila belum mempunyai IMB)
    4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
    5. Izin tentangga dari RT/RW
    6. KTP pemohon
    7. NPWP perusahaan / yayasan (bagi yang berbadan hukum)
    8. Surat pernyataan kepemilikan laha (akta jual beli, sertifikat tanah dll) / surat sewa menyewa
    9. Akta Pendirian perusahaan/ Yayasan (bagi yang berbadan hukum)
    10. SKDU
     
45 Izin Usaha Simpan Pinjam Koperasi 1. Bukti storan modal sendiri berupa rekening tabungan atas nama Koperasi, pada bank umum umtuk KSP dan bank syariah untuk KSPPS
    2. Bukti setoran modal yang ditempatkan koperasi pada USP/USPPS berupa rekening tabungan atas nama koperasi yang disediakan oleh Koperasi kepada USP/USPPS Koperasi, pada bank umum untuk USP dan bank syariah untuk USPPS
    3. Rencana kerja selama 3 (tiga) tahun yang menjelaskan mengenai rencana permodalan, rencana kegiatan usaha, serta rencana bidang organisasi dan sumber daya manusia
    4. Administrasi dan pembukuan usaha simpan pinjam pada KSP atau USP/USPPS Koperasi yang dikelola secara khusus dan terpisah dari pembukuan koperasinya
    5. Nama dan riwayat hidup pengurus, pengawas dan calon pengelola
    6. Memiliki kantor dan sarana kerja
    7. Memiliki dewan pengawas syariah dengan rekomendasi DSN-MUI atau MUI Provinsi/Kabupaten/Kota setempat atau memiliki sertifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-MUI bagi KSPPS dan USPPS koperasi
     
46 Izin Pembukaan Kantor Cabang, Kantor cabang Pembantu, dan Kantor kas koperasi simpan pinjam 1. Memiliki izin usaha dan telah melaksanakan kegiatan simpan pinjam paling sedikit 2 (dua) tahun
    2. KSPPS dan USPPS wajib memiliki Dewan Pengawas Syariah yang telah bersetifikat pendidikan dan pelatihan DPS dari DSN-MUI
    3. mempunyai predikat kesehatan paling rendah "cukup sehat" pada 1 (satu) tahun terakhir
    4. Mempenyuai anggota paling sedikit 20 (dua puluh) orang di daerah yang akan dibuka jaringan Pelayanannya
    5. Memiliki moal kerja untuk kantor Cabang minimal sebesar Rp 15.000.000,00 (lima belas juta rupiah)
    6. Memiliki laporan keuangan koperasi yang bersangkutan dalam 2 (dua) tahun terakhir
    7. Memiliki persetujuan pembukaan Kantor Cabang dari Bupati/Walikota setempat (terkait pembinaan dan pengawasan cabang)
    8. Memiliki rencana kerja Kantor Cabang paling sedikit 1 (satu) tahun
    9. Memiliki daftar nama dan riwayat dihup calon pimpinan dan daftar nama calon karyawan Kantor Cabang
    10. Calon kepala cabang wajib memiliki sertifikat kompetensi


Bagikan artikel ini